A Justiça do Maranhão negou o pedido de uma cliente de plano de saúde que buscava obrigar a operadora a pagar o tratamento com Tirzepatida, remédio mais conhecido pelo nome comercial Mounjaro, para quadro de obesidade grau II. Na mesma sentença, foram rejeitados os pedidos de devolução de R$ 1.388,00 por gastos feitos em clínica particular e de pagamento por danos morais.
O caso foi julgado em Imperatriz, pelo juiz Raphael Leite Guedes, do 1º Juizado Especial Cível. A ação foi proposta contra a Total Assistência Hospitalar. No processo, a autora contou que só passou a usar o Mounjaro depois que outras alternativas de tratamento não surtiram efeito suficiente, conforme orientação médica. A tese dela era de que o fármaco não poderia ser enquadrado como de uso domiciliar, já que as doses eram aplicadas em ambiente ambulatorial e sempre com suporte de um profissional de saúde.
Em sua defesa, a operadora sustentou que a Tirzepatida se enquadra entre os medicamentos que não têm cobertura obrigatória quando o uso é domiciliar, exatamente como prevê a Lei dos Planos de Saúde. A empresa alegou ainda que a beneficiária começou as aplicações em um local fora da rede credenciada, antes mesmo de terminar a análise do requerimento na via administrativa, e que não apresentou nenhuma prova de situação de urgência ou emergência que justificasse o reembolso.
No decorrer da ação houve tentativa de conciliação, mas as partes não chegaram a um entendimento.
Ao decidir, o magistrado pontuou que a relação entre plano e beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, tese já consolidada no Superior Tribunal de Justiça (STJ). Ele fez a ressalva, no entanto, de que a aplicação do CDC não obriga a operadora a custear todo e qualquer remédio que seja prescrito por um médico.
Na avaliação do juiz, a indicação do médico assistente é fundamental para definir o tratamento, mas não supera as vedações trazidas pela legislação específica do setor. O magistrado reforçou que, quando o medicamento pleiteado está fora do rol de cobertura obrigatória, o paciente precisa demonstrar que cumpre os requisitos legais para a exceção.
Para a Justiça, o ponto central da negativa não foi a existência da obesidade nem a necessidade de acompanhamento clínico, mas sim a natureza do Mounjaro. Por ser um fármaco que permite a autoadministração, ele é classificado como de uso domiciliar, hipótese que autoriza por lei a exclusão da cobertura.
O argumento de que o fato de a aplicação ocorrer em clínica particular mudaria essa natureza também não foi aceito. Na sentença, o juiz explicou que contratar um profissional para aplicar um remédio que pode ser aplicado pelo próprio paciente não o transforma em medicamento de uso restrito ao hospital.
Diante disso, por não ter sido comprovada nenhuma das situações que tornariam obrigatório o pagamento da Tirzepatida pelo plano, todos os pedidos foram julgados improcedentes.